Особенности биоэлектрической активности головного мозга больных эпилепсией пожилого и старческого возраста

Обследование биоэлектрической активности головного мозга при эпилепсии у пожилых

Обследовано 89 пациентов пожилого и старческого возраста с различными формами эпилепсии. Определены общие характерные черты биоэлектрической активности головного мозга пожилых пациентов, страдающих эпилепсией, выявлены особенности электроэнцефалографической картины в зависимости от формы заболевания, возраста его дебюта, выраженности цереброваскулярной патологии. Показано, что контроль ЭЭГ в динамике помогает в подборе адекватной противоэпилептической терапии и позволяет избежать утяжеления когнитивного дефицита.

Ключевые слова: эпилепсия, пожилой и старческий возраст, ЭЭГ, цереброваскулярная патология, когнитивный дефицит

Актуальность проблемы

В последние годы все большее внимание приобретает проблема эпилепсии пожилого и старческого возраста, дифференциального диагноза эпилептических припадков и неэпилептических пароксизмальных состояний иного генеза, а также возможностей лечения эпилепсии у пожилых, страдающих множественной патологией.

Считается, что эпилепсия является заболеванием, развивающимся на основе генетически детерминированной предрасположенности головного мозга в сочетании с экзогенными факторами, определяющими ее актуализацию в клинической форме.

Доказано, что этой генетически детерминированной фенотипической предосновой развития эпилепсии у детей и подростков является высокоамплитудная синхронизация работы нейронов во всех частотных диапазонах.
Но в процессе естественной возрастной трансформации биоэлектрической активности головного мозга происходит:

• замедление основных корковых ритмов, прежде всего альфа-ритма, который выступает при старении в роли биологических часов;
• снижение общего амплитудного уровня ЭЭГ;
• повышение доли бета-активности вследствие усиления неспецифических активирующих влияний срединно-стволовых структур;
• увеличение количества медленных волн (МВ), преимущественно тета-диапазона.

Тем не менее, несмотря на происходящие возрастные изменения, заболеваемость эпилепсией в старших возрастных группах продолжает расти.

Цель исследования

С помощью электроэнцефалографических (ЭЭГ) исследований определить особенности биоэлектрической активности головного мозга при эпилепсии у лиц пожилого и старческого возраста.

Материалы и методы

В течение 5 лет (2006–2010) проведено проспективное исследование у 89 пациентов в возрасте 63–96 лет (средний возраст 75,5±6,87 лет).
Диагноз эпилепсии был установлен при наличии минимум двух неспровоцированных эпилептических приступов.
Критерий исключения: опухоли мозга, болезнь Альцгеймера.

Контрольная группа: 30 пациентов 65–85 лет (средний возраст 75±5,66 лет), без эпилепсии, но с сопоставимой соматической патологией.
Пациенты были разделены на группы:

1. Дебют эпилепсии в пожилом/старческом возрасте (n=34), чаще постинсультный генез;
2. Длительный анамнез эпилепсии, дебют до 60 лет (n=55), в т.ч.
   2А. Подгруппа: старше 80 лет, перенесли тяжелую ЧМТ во время ВОВ, посттравматическая эпилепсия (n=18).

Методика: ЭЭГ 4–6 раз в год, включая:

• рутинную ЭЭГ,
• ЭЭГ с депривацией сна,
• дневной амбулаторный ЭЭГ-мониторинг,
• ЭЭГ сна (Nicolet-one).

Применялись функциональные пробы:
открывание/закрытие глаз, фотостимуляция (3–27 Гц), гипервентиляция.

Оценка:

• Визуальная интерпретация,
• Компьютерный анализ (амплитуды, индексы),
• Классификации Жирмунской и Американской Ассоциации нейрофизиологов.

Результаты и обсуждение

У пациентов с эпилепсией (по сравнению с контрольной группой):

• Амплитуда ЭЭГ: до 120–150 мкВ (в 2 раза выше контрольной группы: до 60 мкВ).
• Синхронизация основных корковых ритмов — у 42,7% пациентов, в контроле — у 6,7% (Р<0,001).
• Повышенная активность в тета-диапазоне в лобно-височных зонах.
• Часто наблюдается дисфункция срединно-стволовых структур.

Значимые отличия выявлены по большинству параметров, кроме:

• межполушарной асимметрии,
• вспышек бета-активности,
• диффузной эпилептиформной активности.

Контроль ЭЭГ в динамике:

• позволяет точнее подбирать терапию,
• снижает риск усиления когнитивного дефицита.

Таблица 1. Сравнительная характеристика основных вариантов ЭЭГ и видов патологической активности

Основные характеристики ЭЭГ	Основная группа (n=89)	Группа сравнения (n=30)
Гиперсинхронный высокоамплитудный вариант (sharp-looking)	38 (42,7%)	2 (6,7%)
Десинхронный низкоамплитудный вариант	0	14 (46,7%)
Дезорганизованный гиперсинхронный вариант	50 (56,2%)	2 (6,7%)
Дезорганизованный десинхронный вариант	1 (1,1%)	12 (40%)
Межполушарная асимметрия	28 (31,5%)	4 (13,3%)
Увеличение индекса бета-активности > 40%	7 (7,9%)	18 (60%)
Вспышки бета-активности (excessivе fast)	15 (16,9%)	3 (10%)
Замедление основной фоновой активности I степени	24 (27%)	4 (13,3%)
Замедление основной фоновой активности II степени	8 (9%)	0
Замедление основной фоновой активности III степени	3 (3,4%)	0
Периодическое региональное замедление в лобных отведениях	23 (25,8%)	5 (16,7%)
Периодическое региональное замедление в височных отведениях	41 (46,1%)	0
Фокальная эпилептиформная активность в состоянии бодрствования	36 (40,4%)	0
Фокальная эпилептиформная активность в состоянии сна	14 (15,7%)	0
Диффузная эпилептиформная активность	5 (5,6%)	0
Индекс медленноволновой активности (%)	39,5±6,5	29,9±3,1

• На фоне дезорганизации фоновой биоэлектрической активности у 50 (56,2%) пациентов основной группы также наблюдалась гиперсинхронизация основных корковых ритмов; в группе контроля подобного рода наблюдений оказалось всего 2 (6,7%); Р<0,001.

• Среди пациентов основной группы повышение индекса бета-активности более 40% выявлено в 7 (7,9%) наблюдениях, в контрольной группе — в 18 (60%); Р<0,001.

• Несмотря на увеличение индекса бета-активности у представителей контрольной группы, вспышки высокоамплитудных бета-волн чаще наблюдались среди больных эпилепсией — у 15 (16,9%), тогда как в контрольной группе — только у 3 (6%) больных.

• Усредненные показатели индекса медленноволновой активности у больных эпилепсией: 39,5±6,5%. В контрольной группе: 29,9±3,1% (Р<0,001).

• Замедление основной активности II степени (6 Гц и ниже) также значительно чаще (Р=0,009) встречалось среди больных эпилепсией.

• В группе больных эпилепсией практически все виды пароксизмальной активности носили эпилептиформный характер.

Наиболее частые феномены ЭЭГ у пожилых с эпилепсией

1. Гиперсинхронная альфа-активность > 100 мкВ (заостренные sharp-looking альфа-волны).
2. Гиперсинхронная бета-активность (excessive fast) > 30 мкВ.
3. Периодическое региональное замедление (лобные и височные тета- и дельта-волны).
4. Повышенная средняя амплитуда ЭЭГ и мощность спектров.
5. Индекс медленноволновой активности > 30%.

Даже при отсутствии истинной эпилептиформной активности наличие этих признаков позволяет заподозрить избыточную синхронизацию нейронов и подтвердить диагноз эпилепсии.

Сравнительный анализ характера изменений ЭЭГ в различных выделенных группах и подгруппах больных эпилепсией выявил следующие изменения.

Таблица 2. Сравнительная характеристика основных вариантов диффузных изменений на ЭЭГ и видов патологической активности у пациентов основных исследуемых групп и группы контроля

Основные характеристики ЭЭГ	1-я группа (n=34)	2-я группа без 2A (n=37)	2А подгруппа (n=18)
Дезорганизованный гиперсинхронный вариант	33 (97,1%)	37 (100%)	18 (100%)
Десинхронный низкоамплитудный вариант	1 (2,9%)	0	0
Межполушарная асимметрия	20 (58,8%)	5 (13,5%)*	3 (16,7%)
Вспышки бета-активности (excessive fast)	4 (11,8%)	6 (16,2%)	5 (27,8%)
Замедление основной активности в фоновой записи I степени	11 (32,4%)	7 (18,9%)	6 (33,3%)
Замедление основной активности II степени	2 (5,9%)	0	6 (33,3%)
Замедление основной активности III степени	0	0	3 (16,7%)
Периодическое региональное замедление в лобных отведениях	8 (23,5%)	9 (24,3%)	0
Периодическое региональное замедление в височных отведениях	15 (44,1%)	21 (56,8%)	5 (27,8%)
Фокальная эпилептиформная активность в бодрствовании	16 (47,1%)	15 (40,5%)	5 (27,8%)
Фокальная эпилептиформная активность во сне	6 (17,6%)	8 (21,6%)	0
Средняя амплитуда (мкВ)	98±6,7	116±4,8	93±4,9
Индекс медленноволновой активности (%)	39,4±4,4*	35,4±4,34*	48,4±4,59

Примечание: * — р<0,05

Все пациенты исследуемых групп с различными выделенными вариантами эпилепсии имели статистически значимые отличия (р<0,05) по степени синхронизации основных ритмов с группой сравнения и не отличались по этому показателю между собой.

Таким образом, общей характерной чертой ЭЭГ всех исследуемых групп пациентов с эпилепсией была тенденция к высокоамплитудной синхронизации.

Амплитудная и частотная межполушарная асимметрия значительно преобладала в группе больных с поздним дебютом эпилепсии – у 20 (58,8%) пациентов (р<0,05). Этот факт объясняется тем, что у этих больных эпилепсия нередко являлась симптоматической, локально обусловленной, а эпилептиформная активность носила латерализованный характер (рис. 1).

Электроэнцефалографическая характеристика у пациентов пожилого возраста с эпилепсией

На рутинной ЭЭГ у 16 (47,1%) больных с поздним дебютом эпилепсии выявлялся латерализованный очаг медленно-волновой активности в виде заостренных дельта-волн, частотой 1,5–3 Гц, комплексов «острая-медленная волна», реже «спайк-медленная волна». У 6 (17,6%) пациентов эпилептиформная активность выявлена на ЭЭГ мониторинге сна, у 2 (5,9%) — диффузная (билатеральная) эпилептиформная активность. Сторонность выявления эпилептиформных изменений на ЭЭГ и локализации постинсультных рубцовых изменений совпадали в 70,6% (P=0,016). У 10 (29,4%) пациентов очаг эпилептиформной активности на рутинной ЭЭГ не выявлялся; это были пациенты с небольшими, менее 15 мм, очагами размягчения после инсульта.

Запись ЭЭГ во сне удалось провести только у 6 пациентов, так как инсомния часто сопровождает данную категорию больных. ЭЭГ медленноволнового сна у представителей 1-й группы характеризовалась дезорганизованностью, удлинением первой фазы сна. Сон был поверхностным, с частыми пробуждениями на 8–12 секунд, артефактами движения. Специфические паттерны сна выражены недостаточно: К-комплексы, вертекс-потенциалы, сонные веретена. Дельта-сон укорочен, амплитуда дельта-активности снижена. Стадия быстрого сна не зарегистрирована ни у одного пациента, что отражает дисфункцию сомногенных механизмов при сосудистой патологии. У всех 6 пациентов, во 2-й стадии медленноволнового сна, регистрировалась фокальная эпилептиформная активность типа «острая-медленная волна», локализованная в лобно-височных отведениях, на стороне постинсультного очага.

Таким образом, анализ биоэлектрической активности у пациентов с поздним дебютом эпилепсии позволяет предположить, что до инсульта у больных имелась скрытая склонность нейронов к пароксизмальной активности. Ишемический инсульт стал пусковым моментом формирования эпилептиформной активности и клинической манифестации эпилепсии.

Длительное течение эпилепсии

У пациентов с длительным анамнезом эпилепсии наблюдался достоверно более высокий амплитудный уровень ЭЭГ (p<0,05). Чаще встречался феномен вторичной билатеральной синхронизации. Частота межполушарной асимметрии была сопоставима с группой контроля и достоверно ниже, чем в 1-й группе. Эпилептиформная активность типа «острая-медленная волна», «спайк-медленная волна» в интериктальной ЭЭГ выявлялась у 15 (40,5%) пациентов в бодрствовании, у 8 (21,6%) — при мониторинге сна. Индекс медленноволновой активности у этой группы был выше, чем в контроле, но ниже, чем у пациентов с поздним дебютом эпилепсии (p<0,05).

Биоэлектрическая активность при раннем дебюте и длительном течении эпилепсии сохраняла черты, характерные для молодого возраста, но реже. Старение проявлялось в увеличении медленноволнового индекса, снижении амплитуды ЭЭГ и генерализации разрядов. Генетически обусловленные особенности биоэлектрической активности сохраняются на протяжении всей жизни.

Пациенты старческого возраста

У пациентов старше 80 лет с черепно-мозговой травмой в анамнезе изменения ЭЭГ были связаны с возрастом и выраженной атрофией коры. Основная черта — повышение индекса медленноволновой активности (48,4±4,59), что достоверно выше (p<0,05), чем в других группах. Замедление фоновой активности наблюдалось у 15 (83,3%) пациентов:

• I степень — 6 (40%);
• II степень — 6 (40%);
• III степень — 3 (20%).

Характерны общемозговые изменения органического типа, генерализованная медленноволновая активность разной амплитуды с высокой синхронизацией. Региональная эпилептиформная активность выявлялась у 5 (27,8%) из 18 пациентов, что выше, чем в контрольной группе (p<0,05).

Уровень медленноволновой активности в ЭЭГ отражал не столько степень эпилептиформной активности, сколько тяжесть морфологических и функциональных нарушений. Индекс коррелировал:

• прямо — с выраженностью атеросклероза,
• обратно — с количеством баллов по шкале MMSE.

После сосудистой терапии индекс может снижаться, а при приеме барбитуратов — увеличиваться. У 3 (16,7%) пациентов, принимавших барбитураты более 60 лет, выявлены грубые органические изменения на ЭЭГ: диффузная медленноволновая активность с синхронизацией в лобно-центральных отделах и полным отсутствием физиологических ритмов. Эпилептиформной активности не выявлено.

Таким образом, увеличение индекса медленноволновой активности при терапии ПЭП — это неблагоприятный прогностический признак углубления когнитивного дефицита и повод сменить препарат.

Выводы

1. Частота выявления эпилептиформной активности на ЭЭГ у пожилых — 40,4%, условно-эпилептиформной — до 72%.
2. Эпилептиформная активность может быть выявлена при ЭЭГ мониторинге сна.
3. Индивидуальные различия ЭЭГ зависят от:
   • этиологии эпилепсии,
   • длительности заболевания,
   • возраста.

Отличительные нейрофизиологические признаки:

• Увеличение спектральной мощности ЭЭГ (высокоамплитудный тип).
• Усиление синхронизации, сглаженность зональных различий.
• Снижение бета-активности.
• Индекс медленноволновой активности выше 30%, включая:
  • замедление фоновых ритмов,
  • вспышки тета-дельта-волн.
• Региональная эпилептиформная активность:
  • в бодрствовании — у 40%,
  • во сне — у 16%.

Мониторинг ЭЭГ в динамике помогает отслеживать негативное влияние ПЭП на когнитивные функции и корректировать терапию.

Литература

1. Гехт А.Б., Бурд Г.С., Селихова М.В. Журнал неврологии и психиатрии, 1998, №7, С. 4–8.
2. Жирмунская Е.А. В поисках объяснения феноменов ЭЭГ. М.: НФП Биола, 1996.
3. Зенков Л.Р., Елкин М.Н., Медведев Г.А. Достижения в нейрогериатрии. М., 1995.
4. Зенков Л.Р. Клиническая эпилептология. М.: Мед. информ. агентство, 2010.
5. Зенков Л.Р. Непароксизмальные эпилептические расстройства. М.: Медпресс-информ, 2007.
6. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова Л.Ю. Эпилепсия: Атлас диагностики. М.: Альварес, 2004.
7. Мякотных В.С., Гальперина Е.Э. ЭЭГ у лиц пожилого возраста. Екатеринбург: УГМА.
8. Blalock E.M. et al. J. Neurosci. 2003.
9. Carlson C.E. et al. Am. Epilepsy Society, 2004.
10. Van Cott A.C. Epilepsia. 2002.