Дифференциальная диагностика пароксизмальных состояний эпилептического и неэпилептического генеза у пациентов среднего и пожилого возраста

Кирилловских О. Н., Мякотных В. С. Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург

Проблема дифференциальной диагностики пароксизмальных состояний сложна, так как относится к категории мультидисциплинарных. У пациентов среднего и пожилого возраста основные проблемы дифференциальной диагностики пароксизмальных состояний лежат в области неврологии, кардиологии и психиатрии [1,3,4]. Особую сложность представляет проблема дифференциальной диагностики синкопальных состояний сосудистого и эпилептического генеза [1,6,4]. Если у детских неврологов существует эпилептическая настороженность, то у неврологов, работающих с пациентами пожилого и старческого возраста, основным направлением клинического поиска при синкопальных состояниях является цереброваскулярная патология, кардиальные или психические расстройства [3,6,9]. Между тем, известно, что у пациентов старше 60 лет, заболеваемость эпилепсией повышается и достигает уровня заболеваемости первого десятилетия жизни [2,7,8]. С другой стороны, атипичность проявления эпилепсии у пациентов старших возрастных групп множественная сопутствующая неврологическая и соматическая патология, усложняют диагностику эпилепсии [5,9]. Не вызывает сомнение так же актуальность проблемы, обусловленная повышением внимания к качеству жизни пожилых людей в связи с общей тенденцией к постарению населения Земли и увеличению трудоспособного возраста [3].

Цель исследования: оптимизация алгоритма дифференциальной диагностики синкопальных состояний неясного генеза у пациентов старшей возрастной группы с целью назначения адекватного лечения.

Материалы и методы: Наблюдались 78 пациентов в возрасте старше 50 лет с синкопальными состояниями, представляющими трудности в дифференциальной диагностике. Исследование включало анализ анамнестических и неврологических данных, анализ сопутствующей патологии, оценку степени когнитивных нарушений по шкале и тесту рисования часов. Всем больным проводились общеклинические анализы, ЭКГ, консультация терапевта, консультации других специалистов и другие необходимые исследования. Исследование состояния церебральной гемодинамики проводилось методом транскраниальной ультразвуковой доплерографии (ТК УЗДГ) Companion III (Siemens, Германия) и с помощью дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий на аппарате Acuson Asper (Siemens, Германия). МТР проводилось на аппарате «Образ 2» с величиной магнитной индукции 0,5 Тесла в сагиттальной, фронтальной и аксиальной плоскостях при толщине среза 5 мм. Рутинное ЭЭГ с проведением функциональных проб, а также ЭЭГ-видеомониторинг сна проводился на аппарате «Nicolet-one», США.

Результаты и обсуждение: Все больные, после проведения полного комплекса обследований были отнесены к одной из 4 основных групп, соответственно главной этиологической причине синкопальных состояний: цереброваскулярной, эпилептической, кардиальной и психопатологической. В табл. 1 представлены основные клинические характеристики, позволившие отнести пациентов к одной из основных этиологических групп.

Приведенная таблица отражает 1-ый этап дифференциальной диагностики, который носит приблизительный, ориентировочный характер, но, тем не менее, позволяющий определиться с дальнейшим, более дифференцированным набором исследований.

Необходимо отметить, что в данной возрастной группе практически не встречаются психогенные истерические (псевдоэпилептические) приступы. Их место занимают синкопальные состояния и состояния измененного сознания у пожилых пациентов, сопровождающиеся падениями, которые развиваются на фоне прогрессирующих когнитивных нарушений и деменции различной степени выраженности.

К цереброваскулярной этиологии синкопальных состояний у пожилых пациентов относятся синкопальные состояния на фоне транзиторных ишемических атак, преимущественно в вертебрально-базилярном сосудистом бассейне, сопровождающиеся ишемией ствола головного мозга. Морфологическим субстратом для развития транзиторной мозговой ишемии являются атеросклеротические поражения магистральных артерий головы, патологическая извитость и аномалии строения экстра- и интракраниальных сосудов в сочетании с деформирующими дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника. Кроме того, к цереброваскулярному генезу развития синкопальных состояний относятся ортостатические синкопы, возникающие вследствие резкого перераспределения объема циркулирующей крови при переходе из горизонтального положения в вертикальное. У пациентов пожилого возраста ортостатические синкопы возникают, в основном, на фоне лекарственной терапии кардиологическими, гипотензивными, противопаркинсоническими препаратами и антидепрессантами. Эпилептический генез пароксизмальных состояний может казаться очевидным в случае развития генерализованного общесудорожного припадка, сопровождающимся прикусом языка. Однако необходимо помнить, что существует вероятность вторичного развития судорог и даже развернутого эпилептического припадка вторично, в виде эпилептической реакции на фоне гипоксии мозга, например, вследствие остро развившейся артериальной гипотензии или нарушения сердечного ритма.

Наиболее четко на первом этапе дифференциальной диагностики можно выделить пациентов с кардиальным генезом приступов. Как правило, у пациентов после осмотра терапевта, анализа медицинской документации и проведения ЭКГ и/или ЭКГ-ритмограммы выявляются признаки сердечных аритмий. Следующим этапом для пациентов с предположительно кардиальным генезом синкопальных состояний является проведение Холтеровского ЭКГ-мониторинга и дальнейшее лечение у кардиолога и кардиохирурга. У всех пациентов с предположительно кардиальным генезом приступов (n=17) был подтвержден факт нарушений ритма при Холтеровском мониторировании ЭКГ и 14 пациентам был установлен кардиостимулятор.

Наибольшую трудность составляла проблема дифференциальной диагностики цереброваскулярного, эпилептического и психиатрического генеза приступов. Исследование когнитивных функций с помощью шкалы MMSE и теста рисования часов позволяло выделить пациентов с выраженными когнитивными нарушениями, которые затем были направлены на более подробное психодиагностическое тестирование и на консультацию к психиатру. Так же дополнительно собирался объективный анамнез со стороны ближайших родственников. Всем пациентам, перенесшим синкопальные состояния неясного генеза, проводилось МРТ головного мозга, транскраниальная ультразвуковая доплерография и рутинное ЭЭГ с функциональными пробами. В таблице 2 представлены основные направления диагностического поиска в зависимости от полученных данных.

После проведения дополнительных методов обследования определиться с этиологией пароксизмальных состояний удалось у 50 (64,1%) пациентов. У 28 пациентов данные вышеприведенных дополнительных методов обследования оказались недостаточными. Это были пациенты с дифференциальным диагнозом между эпилептическим и цереброваскулярным генезом пароксизмальных состояний.

Данные рутинной ЭЭГ и ТК УЗДГ не исключали как эпилептический, так и цереброваскулярный генез пароксизмальных состояний. Всем пациентам для уточнения диагноза был проведен дневной ЭЭГ-видеомониторинг. Проведение дневного ЭЭГ-мониторинга пациентам старше 50 лет сопряжено с определенными трудностями вследствие частой в этом возрасте инсомнии, развивающейся на фоне органической церебральной патологии. У 2 (10%) пациентов не удалось записать ЭЭГ во сне вследствие стойкой инсомнии несмотря на полную депривацию сна. У 18 пациентов ЭЭГ видеомониторинг сна оказался результативным, полученные данные позволили подтвердить эпилептический генез пароксизмальных состояний у 15 (75%) пациентов и опровергнуть у 3(15%) пациентов. В таблице 3 представлены специфические ЭЭГ паттерны, встречающиеся на ЭЭГ-мониторинге сна, позволяющие подтвердить эпилептический генез пароксизмов.

Обобщая полученные данные, можно вывести следующий алгоритм дифференциальной диагностики пароксизмальных состояний (рис. 1).

Первым этапом алгоритма дифференциальной диагностики является формирование диагностической гипотезы, то есть определение предположительной этиологии пароксизмальных состояний на основании данных анамнеза, объективного статуса и базовых клинических и инструментальных методов исследования.

Вторым этапом следует подтверждение клинической гипотезы с помощью специализированных инструментальных методов исследования.

На третьем этапе, в случае сочетанной патологии, которая особенно часто встречается в пожилом и старческом возрасте, необходимо выбрать тактику динамического наблюдения.

В нашей работе тактика динамического наблюдения была применена к 5 пациентам, которые по совокупности клинических данных и данных всех инструментальных обследований, включая ЭЭГ видеомониторинг сна, имели признаки как эпилептического, так и цереброваскулярного генеза приступов. В течение 6 месяцев наблюдения 2 пациента перенесли эпилептические припадки во время ночного сна, что послужило основанием для назначения противоэпилептической терапии. У 3 пациентов синкопальные приступы были отнесены к категории цереброваскулярных.

Таким образом, решение проблемы дифференциальной диагностики представляется наиболее эффективным на базе многопрофильного медицинского учреждения с привлечением широкого круга специалистов и дополнительных высокотехнологичных методов обследования. Приведенный в данной статье трехэтапный алгоритм дифференциальной диагностики позволяет уже на 2-ом этапе максимально сузить круг диагностического поиска и использовать высокотехнологичные дорогостоящие методики обследования строго по показаниям.

Список литературы

1. Власов, П. Н. Алгоритмы диагностики и терапии эпилепсии у взрослых в поликлинических условиях/ П. Н. Власов // Фарматека. – 2006. – № 7. – С. 96 – 104

2. Гехт А. Б. Эпидемиология и фармакоэкономические аспекты эпилепсии [Электроный ресурс] / А. Б. Гехт // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. изд. Медиа Сфера.– 2005.

3. Меликян, Э. Г. Эпилепсия у больных пожилого возраста (клинико-нейрофизиологическое и фармакокинетическое исследование): дис. канд. мед. наук: 14.00.13 / Элина Герасимовна Меликян. – М., 2004. – 171 с.

4. Носкова Т. Ю. Алгоритм дифференциальной диагностики синкопальных состояний [Электронный ресурс] /Т. Ю. Носкова //Журнал АтмосферА. Нервные болезни – 4 – 2007.

5. Результаты структурной и функциональной нейровизуализации у пациентов с эпилептическими приступами при цереброваскулярных заболеваниях / С.Н. Базилевич, М. М. Одинак, Д. Е. Дыскин [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии. – 2008. – № 2. – С. 33–39, 16 – 19.

6. Bloom, M. New-onset epilepsy mimics dementia in the elderly [Электронный ресурс] / M. Bloom // Clinical Psychiatry News. – 2005, april

7. Incidence of acute symptomatic seizures in Rochester, Minnesota: 1935–1984 / J. F. Annegers, W. A. Hauser, W. Rocca, L. T. Kurland // Epilepsia. – 1995. – Vol. 36. – P. 327–333.

8. Mattson, R. H. Prognosis for total control of complex partial and secondary generalized tonic-clonic seizures / R. H. Mattson, J. A. Craemer, J. F. Collins // Neurology. – 1996. – Vol. 47. – P. 68–76.

9. Vercueil, L. Epilepsy and neurodegenerative diseases in adults: a clinical review / L. Vercueil // Epileptic Disord. – 2006. –Vol. 8, N 1. – P. 44–54.